Đã 80 năm kể từ khi kháng sinh bắt đầu được sử dụng, nhưng vẫn còn tồn tại một số quan niệm chưa đúng về kháng sinh. Trích dẫn lời của Osler: “1/2 những điều chúng ta được dạy là sai—vấn đề là nửa nào?” Bài viết dưới đây được dịch từ bài review của tác giả Brad Spellberg sẽ bóc trần 5 lầm tưởng phổ biến nhất về kháng sinh và đề kháng kháng sinh.
Lầm tưởng 1: Con người phát minh kháng sinh vào thế kỉ 20
Tác nhân kháng khuẩn đầu tiên được sử dụng có hiệu quả và an toàn trên lâm sàng là prontosil rubrum, một thuốc nhóm sulfa được tổng hợp vào năm 1931. Tuy nhiên, prontosil không phải là tác nhân kháng khuẩn đầu tiên được phát minh, và loài người cũng không phải là người phát minh đầu tiên.
Phân tích gen cho thấy vi khuẩn đã phát minh ra kháng sinh và cơ chế đề kháng kháng sinh đâu đó giữa 2 và 2.5 tỉ năm trước. Vi khuẩn tiêu diệt nhau bằng loại vũ khí này và sử dụng cơ chế đề kháng để tự bảo vệ chúng chống lại các kháng sinh này, lâu hơn 20 triệu lần chúng ta biết về sự tồn tại của kháng sinh.
Nhấn mạnh điều này, một nghiên cứu được công bố năm 2011, các nhà nghiên cứu đã khám phá một hang sâu trong hệ thống Carlsbad Caverns tại New Mexico, một dạng địa chất bị tách ra từ bề mặt trái đất trong 4 triệu năm. Phần hang động mà họ khám phá ra chưa từng được phát hiện trước đó.
Các nhà nghiên cứu nuôi cấy nhiều chủng vi khuẩn khác nhau từ vách của các hang động này. Mỗi chủng vi khuẩn kháng ít nhất một kháng sinh hiện nay, hầu hết là chủng đa kháng thuốc. Đề kháng kháng sinh không chỉ được phát hiện ở kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên mà còn phát hiện được ở các kháng sinh tổng hợp được tạo ra ở sau giai đoạn 1960-1980 (như fluoroquinolone, daptomycin và linezolid).
Các gợi ý để phá bỏ lầm tưởng này. Sau 2 triệu năm trong quá trình tiến hóa của vi sinh vật, chúng đã tạo ra kháng sinh đầu độc mọi con đường sinh hóa của chúng và cũng tạo ra cơ chế đề kháng để bảo vệ các con đường này. Như vậy, cơ chế đề kháng với các kháng sinh đã phổ biến rộng rãi trong tự nhiên trước đó. Đề kháng là không thể tránh khỏi.
Lầm tưởng 2: Sử dụng kháng sinh không hợp lý phát triển đề kháng kháng sinh
Điều lầm tưởng này được lặp lại thường xuyên, mục đích ngụ ý rằng nếu chúng ta có thể loại bỏ việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, đề kháng kháng sinh sẽ không phát triển nữa. Tuy nhiên, tất cả việc sử dụng kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn đều gây ra áp lực chọn lọc. Việc sử dụng hợp lý cũng liên quan đến áp lực chọn lọc như việc sử dụng không hợp lý. Điều khác biệt là chúng ta có thể và nên dừng việc dùng kháng sinh không hợp lý vì nó không mang lại lợi ích. Ngược lại, việc sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Các gợi ý để gỡ bỏ lầm tưởng này. Chúng ta phải chấp nhận rằng sẽ luôn có sự xuất hiện đề kháng kháng sinh từ việc sử dụng kháng sinh hợp lý, nhưng lợi ích của việc sử dụng kháng sinh hợp lý đối với bệnh nhân và xã hội cao hơn tác hại. Ngược lại, không có lợi ích khi sử dụng không hợp lý và cũng có không có ưu điểm gì để bù đắp cho khuyết điểm của áp lực chọn lọc đề kháng kháng sinh.
Thực chất, chúng ta phải tìm cách để loại bỏ việc sử dụng kháng sinh không hợp lý không phải vì điều này sẽ làm chấm dứt sự xuất hiện đề kháng kháng sinh, mà vì nó sẽ làm chậm quá trình đề kháng mà không bỏ qua bất kì lợi ích nào của việc sử dụng kháng sinh.
Lầm tưởng 3: Để ngăn chặn đề kháng kháng sinh, bệnh nhân phải hoàn thành mọi liều kháng sinh được kê, ngay cả khi họ cảm thấy khỏe hơn.
Nguồn gốc của lầm tưởng này không được rõ ràng nhưng dường như đã bắt đầu có từ những năm 1940. Mặc dù niềm tin này phổ biến rộng rãi như thế nào thì cũng không có dữ liệu nào hỗ trợ việc tiếp tục dùng kháng sinh dù các dấu hiệu, triệu chứng nhiễm khuẩn đã cải thiện sẽ làm giảm sự xuất hiện đề kháng kháng sinh.
Ngược lại, các nghiên cứu đã nhiều lần cho thấy các đợt điều trị ngắn ngày hơn ít có khả năng chọn lọc đề kháng hơn, điều này phù hợp với nguyên tắc cơ bản của chọn lọc tự nhiên. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên từng so sánh điều trị ngắn ngày với điều trị dài ngày hơn, qua nhiều loại nhiễm khuẩn cấp tính (bao gồm viêm mô tế bào, viêm xoang cấp do vi khuẩn, viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng và nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng), đã cho thấy rằng các điều trị ngắn ngày hơn hiệu quả hơn. Khi đánh giá, các điều trị ngắn ngày hơn ít sự xuất hiện đề kháng kháng sinh hơn.
Các gợi ý để phá bỏ lầm tưởng này. Quan niệm này cần phải được thay thể bằng câu thần chú “Ngắn hơn có thể tốt hơn!” Bệnh nhân nên được nhắc nhở rằng nếu họ cảm thấy khỏe lên nhiều, không còn triệu chứng nhiễm khuẩn, họ nên gọi bác sĩ để xác định có thể ngừng kháng sinh sớm. Các bác sĩ nên tiếp nhận khái niệm này và đừng lo ngại thay đổi thời gian điều trị.
Tiếp tục dùng kháng sinh dù các triệu chứng nhiễm khuẩn cấp đã cải thiện (không phải nhiễm khuẩn mạn, như viêm tủy xương, lao, hoặc bệnh nhiễm actinomyces) không mang lại lợi ích cho bệnh nhân và có thể chọn lọc đề kháng kháng sinh.
Lầm tưởng 4: Khi có sự đề kháng kháng sinh, đó thường là hậu quả của đột biến mới tại vị trí nhiễm khuẩn
Lầm tưởng này có lẽ bắt nguồn từ nhận định đúng là đề kháng kháng sinh ở bệnh lao xảy ra tại vị trí nhiễm khuẩn, do đột biến tự phát sinh nhắm đến liệu pháp điều trị lao. Tuy nhiên, bệnh lao có vài đặc điểm riêng biệt so với hầu hết các nhiễm khuẩn cấp khác.
Lao không phải là vi khuẩn tồn tại trong môi trường sống bên ngoài và lao cũng không phải là một phần của hệ vi sinh của chúng ta. Do đó, lao kháng thuốc chỉ xảy ra tại vị trí nhiễm khuẩn trong cơ thể. Các khoang màng phổi bị lao cũng chứa mật độ cao trực khuẩn (ví dụ > 1012 mỗi gram), mở đường cho sự xuất hiện đề kháng kháng sinh đối với đơn trị, dựa trên tần suất thống kê của đột biến tự nhiên với các loại thuốc như isoniazid và rifampin.
Ngược lại, khi chúng ta sử dụng các kháng sinh khác (khác với thuốc đặc trị lao như isoniazid), cũng không tránh khỏi gây ra áp lực chọn lọc đối với hệ khuẩn bình thường ở người. Trong hầu hết các trường hợp, việc kháng thuốc không chỉ xuất hiện tại vị trí nhiễm khuẩn trong suốt liệu trình điều trị mà còn ở các vi khuẩn trong dạ dày ruột hoặc trên da do sự truyền gen của các vi khuẩn mang gen đề kháng trước đó (như qua plasmid, các transposon, các phage và ADN trần).
Sự tăng đề kháng kháng sinh của hệ khuẩn bình thường có thể gây ra sự nhiễm khuẩn trong tương lai do các mầm bệnh kháng thuốc và sự lây lan của các mầm bệnh kháng thuốc thông qua tiếp xúc với người khác hoặc các đối tượng bị nhiễm bệnh.
Các gợi ý để xóa bỏ lầm tưởng này: Trong hầu hết các trường hợp, chúng ta không biết được khi nào xuất hiện sự kháng thuốc ở bệnh nhân. Thực tế là nhiễm khuẩn ở bệnh nhân được điều trị khỏi được bằng kháng sinh phổ rộng không cần thiết hoặc kéo dài không có nghĩa là sẽ tránh được đề kháng thuốc. Ngược lại, rất có khả năng là sau khi tiếp xúc với kháng sinh, nơi nào đó trong cơ thể bệnh nhân, các chủng vi khuẩn thường trú có khả năng kháng thuốc với kháng sinh đã được gia tăng. Những chủng vi khuẩn này có thể gây ra các nhiễm khuẩn trong tương lai hoặc lây lan cho người khác trong cộng đồng hoặc bệnh viện.
Lầm tưởng 5: Kháng sinh diệt khuẩn cho kết quả điều trị tốt hơn và ít nguy cơ xuất hiện đề kháng hơn kháng sinh kìm khuẩn
Điều này cũng là một niềm tin phổ biến mà không dựa trên bằng chứng nào. Thứ nhất, trái với niềm tin thông thường, thực ra các kháng sinh kìm khuẩn cũng tiêu diệt vi khuẩn; chỉ lả chúng cần một nồng độ cao hơn để đạt được ngưỡng cụ thể để giảm lượng vi khuẩn. Định nghĩa chính thức của kháng sinh diệt khuẩn là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimum Bactericidal Concentration: MBC) bằng hoặc nhỏ hơn 4 lần so với nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration: MIC).
MBC là nồng độ của thuốc cho kết quả giảm 1000 lần mật độ vi khuẩn trong 24 giờ tăng trưởng. MIC là nồng độ ức chế sự tăng trưởng khả kiến trong 24 giờ tăng trưởng. Những định nghĩa này tùy mỗi người: Tại sao MBC cần yêu cầu làm giảm 1000 lần mật độ vi khuẩn mà không phải là 100-, 500-, 5000-, hoặc 10,000 lần? Tại sao trong 24 giờ? Tại sao MBC không phải là nhiều hơn 4 lần so với MIC, tại sao không phải 2 lần, 16 lần hoặc 23 lần?
Cuối cùng, một kháng sinh làm giảm hơn 1000 lần mật độ vi khuẩn nhưng với nồng độ hơn 8 lần MIC thì được xem là kìm khuẩn mặc dù nó rõ ràng tiêu diệt vi khuẩn.
Do những thuật ngữ trên đã được định nghĩa theo quy ước và không dựa trên nguyên tắc khoa học cụ thể nào, có lẽ cũng không ngạc nhiên khi không có bằng chứng cụ thể cho thấy các thuốc diệt khuẩn có lợi ích hơn các thuốc kìm khuẩn. Một bài tổng quan có hệ thống dựa trên 28 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh trực tiếp hiệu quả của kháng sinh kìm khuẩn so với diệt khẩn, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn xâm lấn.
Hầu như không thử nghiệm nào cho thấy sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa kháng sinh kìm khuẩn với diệt khuẩn. Các trường hợp ngoại lệ?
» Ba thử nghiệm cho thấy kháng sinh kìm khuẩn linezolid có hiệu quả hơn kháng sinh diệt khuẩn vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn da có biến chứng, và một thử nghiệm nghiên về tính vượt trội của linezolid (P =.057).
» Một thử nghiệm nữa cho thấy linezolid có hiệu quả vượt trội hơn vancomycin trong điều trị viêm phổi do MRSA, và thử nghiệm còn lại cho thấy linezolid có hiệu quả vượt trội hơn cephalosporin trong điều trị viêm phổi do phế cầu.
» Một thử nghiệm cho thấy kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả vượt trội hơn kháng sinh kìm khuẩn. Thử nghiệm này so sánh tigencycline và imipenem trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy và kết quả tigecycline cho hiệu quả điều trị thấp hơn. Tuy nhiên, phân tích dược lý xác định rằng liều tigecycline sử dụng trong thử nghiệm quá thấp, dẫn đến nồng độ thuốc không đủ so với tính nhạy cảm của vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn[38]; một thử nghiệm sau đó dùng liều gấp đôi tigecycline, cho thấy tigecycline có hiệu quả tương đương imipenem.
Vì vậy, không có bằng chứng nào cho thấy kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn. Trái lại, nhiều nghiên cứu đã tìm thấy rằng hiệu quả vượt trội của kháng sinh kìm khuẩn so với kháng sinh diệt khuẩn!
Các gợi ý để xóa bỏ lầm tưởng này. Mặc dù các bác sĩ tiếp tục ưu tiên dùng kháng sinh diệt khuẩn hơn, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy chúng mang lại kết quả lâm sàng vượt trội hơn kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh diệt khuẩn cũng không có hiệu quả hơn trong việc ngăn chặn xuất kiện đề kháng kháng sinh. Cho dù kháng sinh là kìm hay diệt khuẩn cũng không phải là yếu tố để xác định liệu pháp liều trị kháng sinh cho bệnh nhân.
Thông điệp gửi tới các bác sĩ lâm sàng
Sẽ không có hồi kết trong cuộc chiến đấu của con người với vi khuẩn; chúng ta sẽ không bao giờ “thắng trong cuộc chiến đấu” chống lại vi khuẩn, và cũng sẽ không có loại kháng sinh “gorilla-cillin”(một thuật ngữ y khoa mới chỉ một loại kháng sinh phổ rộng hoạt lực mạnh điều trị nhiễm khuẩn kháng thuốc) cứu chúng ta khỏi sự xuất hiện của đề kháng kháng sinh. Đề kháng kháng sinh là điều không thể tránh khỏi.
Vì vậy, điều quan trọng là:
» Không lãng phí kháng sinh. Kháng sinh không nên được kê cho bệnh nhân không có nhiễm khuẩn. Để điều trị nhiễm khuẩn, khi kê đơn nên dùng kháng sinh phổ hẹp và trong thời gian ngắn nhất có thể.
» Không hướng dẫn bệnh nhân uống mọi liều được kê ngay cả khi họ cảm thấy khỏe hơn. Thay vào đó, nên tập trung vào các phác đồ ngắn ngày dựa trên y học chứng cứ và nếu các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện trước khi hoàn tất liệu trình điều trị, yêu cầu họ gọi cho bạn để cân nhắc ngừng kháng sinh sớm hơn. Khuyến khích bệnh nhân dừng sớm nếu các triệu chứng được cải thiện.
» Đừng cam đoan sai lầm rằng sẽ không xuất hiện đề kháng kháng sinh tại vị trí nhiễm trùng. Khi bạn kê một kháng sinh, bạn đang chọn lựa cho sự đề kháng đối với hệ khuẩn thường trú của bệnh nhân. Các vi khuẩn kháng thuốc trú ngụ trong cơ thể bệnh nhân và có thể gây ra các nhiễm khuẩn kháng thuốc trong tương lai.
» Khi chọn một phác đồ kháng sinh, kìm khuẩn hay diệt khuẩn là không quan trọng.
Nguồn: www.facebook.com/groups/GroupCachDungThuoc
Hotline: 0968680690
